短短數(shù)月，友邦保險因兩起拒賠案接連引發(fā)社會關注。先是3歲女童因暴發(fā)性心肌炎離世，友邦以“病名差三個字”為由拒賠50萬元；后有完成性別重置手術的投保人，被友邦單方面解約并拒賠常規(guī)醫(yī)療費（詳見《全國首例變性人商業(yè)醫(yī)保拒賠案宣判 友邦保險被判全額理賠》）。兩案看似不同，卻共同揭示了保險業(yè)成本轉嫁、條款規(guī)避與懲罰缺失的三重困局。本應扮演“經(jīng)濟減震器”和“社會穩(wěn)定器”雙重角色的保險行業(yè)，正利用“躺平式拒賠” 的商業(yè)哲學，將風險共擔的契約精神異化為利潤最大化的算法邏輯。

從博弈論角度看，如果拒賠的預期收益遠高于成本，保險公司自然選擇系統(tǒng)性拒賠策略。此時，以計算成本的方式逼迫訴訟就成了屢試不爽的方案。在性別重置案例中，投保人小宋向媒體透露，為了這次維權，律師費就達三萬元。而友邦拒絕賠付的金額僅4400余元，這個數(shù)字遠低于投保人訴訟所需的時間與金錢成本。面對如此直觀的比價，多數(shù)投保人會放棄維權。在幼女重疾險案中，友邦幾乎是將人性弱點納入精算模型：悲痛中的家庭往往缺乏與金融巨頭展開漫長訴訟的心力，保險公司正是利用家屬的情感脆弱，將拒賠轉化為一種利潤計算。無論是經(jīng)歷喪親之痛的家庭，還是需要持續(xù)醫(yī)療的弱勢群體，都成為保險“算計”的對象。這種將苦難納入成本收益計算的邏輯，是行業(yè)價值觀的嚴重迷失。

即便消費者最終勝訴，也僅能拿回本該獲得的理賠款，維權過程中的額外支出相當于構成了二次負擔，也形成了“守法吃虧、違法得益”的異常局面。換言之，保險公司通過策略性地增加對方維權成本，抑制了潛在的理賠訴求，違背了保險最基本的風險共擔原則。

友邦在幼女重疾險案中展現(xiàn)了保險業(yè)慣用的“條款陷阱”策略。“暴發(fā)性心肌炎”與合同條款的“嚴重心肌炎”雖臨床實質(zhì)相同，卻因三字之差成為拒賠理由。這種將醫(yī)學診斷異化為文字謎題的做法，堪稱行業(yè)規(guī)避責任的標準化操作。嚴苛條件與臨床實際嚴重脫節(jié)，卻成了保險公司堂而皇之的拒賠依據(jù)。

《人民日報》公眾號“人不可能按照合同約定的那種方式去生病”的評論，直指保險條款與醫(yī)學現(xiàn)實之間的巨大鴻溝。在保險精算模型中，這些條款并非基于醫(yī)學理性，而成了精密計算的風險篩選工具。

當前制度最致命的缺陷，在于缺乏有效的懲罰機制。友邦兩起敗訴案件的結果，僅僅是履行了本該承擔的義務，未受到任何實質(zhì)性懲戒。這種“零風險拒賠”機制催生了扭曲的商業(yè)邏輯?，F(xiàn)實中，法院判決保險公司承擔投保人全額維權成本的案例寥寥無幾，監(jiān)管機構對“不合理拒賠”的處罰也多停留在警告層面。這種寬容態(tài)度，無異于對保險業(yè)“躺平式拒賠”的默許。

友邦的案例折射出整個保險業(yè)的深層問題。“條款從嚴、理賠從緊”已成為行業(yè)普遍的經(jīng)營策略，通過條款設計和成本轉嫁機制，保險從風險保障工具異化為利潤獲取機器。更令人擔憂的是，這種“躺平式拒賠”正在形成行業(yè)惡性循環(huán)。合規(guī)經(jīng)營的企業(yè)面臨“劣幣驅(qū)逐良幣”的壓力，而監(jiān)管缺位使得違規(guī)者持續(xù)獲利。保險業(yè)原本的“社會穩(wěn)定器”功能，在這種生態(tài)下正逐漸失效。

“躺平式拒賠”不僅是個別企業(yè)的經(jīng)營策略，更是整個行業(yè)價值迷失的縮影。保險業(yè)正站在價值重塑的十字路口，改革的希望在于將每一次維權勝利轉化為制度進步的契機。保險業(yè)的革新需要從典型案例中舉一反三，通過完善行業(yè)規(guī)范、提高違規(guī)成本、重塑企業(yè)倫理，構建“不敢拒、不能拒、不想拒”的系統(tǒng)性解決方案。保險業(yè)的未來，在于將社會責任與商業(yè)成功并重——這既是行業(yè)存在的初心，更是其可持續(xù)發(fā)展的根本。

信網(wǎng)首席評論員 秦璐