信網(wǎng)/信號新聞10月27日訊　小宋（化名）在友邦人壽買了一份高端醫(yī)療險，投保時說明了自己正處在性別身份轉變期的特殊情況。保險在2024年1月生效后，前 5 次理賠都很順利，可等小宋做完性別重置手術、更新身份證信息后，友邦人壽不僅單方面退了保，之前產(chǎn)生的 4400 多元常規(guī)醫(yī)療費也拒絕賠付。近日，上海市黃浦區(qū)人民法院審理了這起案件，最終認定醫(yī)療費在保險期內(nèi)且屬于保障范圍，判決友邦人壽全額賠償。

性別信息變更后遭遇退保

2023年12月，小宋在友邦人壽購買了一份“傳世無憂（2022）高端醫(yī)療保險”，付清2萬多元保費后，保險合同于2024年1月生效。按照小宋的說法，投保前自己并沒有隱瞞過往就診情況和用藥情況。小宋說：“我當時正處在性別身份的轉變期，這個情況比較少見，我也跟保險經(jīng)紀人說明了。”在保險生效后的半年里，小宋申請過5次保險理賠，友邦人壽也按照合同約定進行了賠付。

變化發(fā)生在一場手術之后。2024年7月，小宋接受了性別重置手術，并在四個月后完成了身份證信息變更。在此之前，2024年4月左右，小宋已經(jīng)向友邦人壽告知自己將要進行手術，身份信息即將變更。11月13日，小宋拿到新的身份證后，就聯(lián)系保險經(jīng)紀人，提交了身份信息變更的資料。很快，小宋發(fā)現(xiàn)自己在友邦人壽購買的團體保險完成了變更，但單獨購買的這份高端醫(yī)療保險卻沒動靜。

大約一個月后，小宋在友邦人壽App里收到了信息變更失敗的通知，又收到了保險款項給付通知書。內(nèi)容為保險合同已處于“未生效”，公司現(xiàn)退出該保險合同的款項16489.32元。也就是說，小宋被退保了。

投保人起訴友邦人壽獲支持

雖然友邦人壽把保險退了，公司的保險責任還沒有履行完。原來，在2024年10月至11月期間，小宋在醫(yī)院就診產(chǎn)生了三筆共計4400多元的醫(yī)療費。小宋強調，這三次就診“與性別重置手術無關”，均屬于常規(guī)醫(yī)療范疇，理應由保險覆蓋。由于友邦人壽拒絕賠付，小宋將其訴至上海市黃浦區(qū)人民法院，要求支付相關醫(yī)療費。

該案于2025年7月開庭審理。上海市黃浦區(qū)人民法院審理查明，小宋投保時如實告知，合同合法有效，三次就診費用屬于保險范圍，友邦人壽單方面解約拒賠沒有法律依據(jù)。

從判決書看，小宋是2024年11月13日正式拿到新的身份證等身份證明，產(chǎn)生醫(yī)療費的前兩次治療都發(fā)生在拿到新的身份證之前。友邦保險解除合同的時間是12月，但此時小宋主張醫(yī)療費的三次診療都已經(jīng)結束。單從時間上看，小宋要求保險公司賠付的醫(yī)療費都發(fā)生在合同期內(nèi)。

最終，法院依據(jù)《中華人民共和國保險法》第十四條“保險合同成立后，投保人按照約定交付保險費，保險人按照約定的時間開始承擔保險責任” 之規(guī)定，判決友邦人壽全額賠付小宋醫(yī)療費。

友邦人壽已經(jīng)執(zhí)行法院判決

判決書顯示，友邦人壽否認了此前解除合同與性別重置手術有關，稱之前出具的“保險款項給付通知書”中，“保險合同已處于未生效”是由于一些系統(tǒng)方面的操作原因造成的表述不準確。

小宋表示，判決生效后，友邦人壽已經(jīng)在規(guī)定時間內(nèi)將醫(yī)療費付給了自己，“但是友邦人壽在判決后想要不公開這份判決，法院沒有同意。”

10月24日，信號新聞聯(lián)系到友邦人壽。針對小宋的保險為何解約，以及保險期間普通醫(yī)療費用不賠付等問題，一名自稱友邦保險的工作人員說，這是一起“未如實告知”引發(fā)的一般保險合同糾紛案，在訴訟請求、法庭庭審以及判決書中，性別差異從未成為原被告爭訴點與庭審爭議焦點。該工作人員認為，客戶在投保時有未告知事項，但在服務過程中有不佳體驗，從化解爭議角度愿意賠付小宋。該工作人員表示：“友邦人壽沒有對性別重置人群設置任何的購買與服務限制。友邦人壽充分尊重法院判決，已于2025年7月14日按判決完成理賠操作并支付費用。”

業(yè)內(nèi)看法：保險公司不能僅憑單方意愿隨意解約拒賠

信號新聞調查發(fā)現(xiàn)，此案系全國首例因投保人性別重置引發(fā)的保險合同糾紛。一位從事保險行業(yè)多年的張經(jīng)理分析，小宋雖性別、姓名變更，但投保主體并未改變，友邦人壽“無故解約”的做法不符合行業(yè)普遍操作規(guī)范。據(jù)介紹，目前多數(shù)保險公司的保險合同中均包含“性別變更”相關條款，因男女保險費率存在差異，變更性別時可能涉及費率調整，但本質上屬于“客戶基本信息變更”范疇，保險公司應協(xié)助客戶完成操作，而非直接解約。

“此案對于同類保險合同糾紛具有一定的參考意義，保險公司應針對身份信息變更這類特殊需求，制定統(tǒng)一、清晰的操作標準與流程，不能僅憑單方意愿隨意解約、拒賠。”張經(jīng)理說：“保險公司在進行解約操作時，必須拿出合法、有效的證據(jù)，真正保障包括性別重置群體在內(nèi)的所有投保人的合法權益。”（顧青青）