信網(wǎng)/信號新聞10月9日訊 接到拒賠短信的那一刻，湖北的余女士徹底懵了，“我什么時候患上丙肝了？還是在三甲醫(yī)院診斷的！”此前，余女士在中國人民健康保險股份有限公司（簡稱人保健康）投保過一份重疾險，后因患潰瘍性結(jié)腸炎申請理賠，沒想到人保健康以武漢市第一醫(yī)院診斷余女士患上丙肝為由拒賠。然而，在保險公司提供的確診時間內(nèi)，余女士沒有任何就診記錄，她也從未記得自己患上過丙肝。信號新聞（0532-80889431）了解到，目前這場“拒賠”烏龍已以人保健康全額賠付告終。

醫(yī)院查不到的就診記錄成了拒賠理由

日前，余女士在網(wǎng)上發(fā)帖講述了自己的經(jīng)歷。余女士曾投保了一份《人保健康璽悅一生互聯(lián)網(wǎng)重大疾病保險（2023版）》，但在因潰瘍性結(jié)腸炎申請理賠時，遭遇了拒賠，原因是人保健康查到了醫(yī)院系統(tǒng)都查不到的丙肝確診記錄。

據(jù)了解，余女士申請理賠后，收到人保官方95591發(fā)來的短信，上面寫著：經(jīng)調(diào)查核實(shí)，“您2022.03.26于武漢市第一醫(yī)院門診診斷：慢性肝炎（丙肝）”，違反健康告知，本次理賠不予賠付，并解除合同退回全額保費(fèi)。”

“我第一時間懵了，因?yàn)槲腋緵]有丙肝，那天也根本沒去過醫(yī)院。我立刻去武漢市第一醫(yī)院調(diào)取就診記錄，醫(yī)院系統(tǒng)顯示，2022年3月26日這天沒有任何就診記錄，醫(yī)?？ㄒ矝]有外借過。”余女士大惑不解。

人保健康已全額賠付

醫(yī)院都查不到的就診記錄，保險公司是怎么查到的？又是為什么能憑此拒賠？余女士質(zhì)疑保險公司涉嫌偽造證據(jù)，惡意拒賠。

余女士是在人保健康深圳分公司購買的保險。9月16日下午，信號新聞接到了深圳分公司的回復(fù)，證實(shí)余女士確實(shí)是該公司客戶，相關(guān)工作人員也已經(jīng)與之取得聯(lián)系，最終的處理結(jié)果不方便透露。

在此之前，余女士發(fā)來了信息：“在您的關(guān)注下，人保健康已經(jīng)將全部理賠款支付給我了，問題得到了圓滿的解決。”余女士隨即刪除了她在網(wǎng)上發(fā)布的帖文。

保險公司如何查詢客戶信息

雖然余女士的理賠問題得到了解決，但仍舊留下了疑問，那就是保險公司在處理理賠案件時，如何查詢、掌握客戶的信息？一位保險業(yè)內(nèi)人士介紹，客戶投保時都會填寫詳細(xì)的個人信息，憑著這些信息，保險公司可以查詢到客戶就診、買藥的信息，“行業(yè)內(nèi)也有‘黑名單’，只要在別家公司理賠過，全都能看到。”

對于保險公司這種調(diào)查客戶健康情況的行為，有人認(rèn)為這侵犯了個人隱私：“醫(yī)院里到處都貼著保護(hù)患者的個人信息，怎么保險公司就能查到我什么時間去醫(yī)院看了什么?。?rdquo;但也有人認(rèn)為這是保險公司理賠的必要步驟，只有調(diào)查清楚客戶的真實(shí)信息，才能進(jìn)行賠付。

北京市京師（青島）律師事務(wù)所曹嚴(yán)龍律師認(rèn)為，從保護(hù)個人隱私的角度上說，除非投保人主動提供，實(shí)際上沒有任何途徑允許保險公司擅自查詢客戶就診信息等健康狀況，而且各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)也有保護(hù)患者個人信息的義務(wù)。如果因此產(chǎn)生糾紛，最合法的方式就是在法律訴訟時，由法院調(diào)取相關(guān)記錄。然而，在現(xiàn)實(shí)操作中，保險公司普遍與所謂的“第三方機(jī)構(gòu)”合作，例如公估公司或者商業(yè)資訊公司，通過這樣的方式來調(diào)查客戶情況。

“但反過來說，如果面對用戶的理賠申請，保險公司不核實(shí)就直接賠付，可能就會出現(xiàn)騙保的情況，這不僅不利于保險公司的經(jīng)營，對整個行業(yè)也會造成不良影響。”曹律師建議，消費(fèi)者在投保時要如實(shí)告知個人情況，避免因?yàn)楣室怆[瞞承擔(dān)不利后果；同時保險公司也可以主動提醒客戶提供體檢報告等材料，通過獲取授權(quán)等合理合法方式核實(shí)客戶信息。（李如藝）