信網12月15日訊 （通訊員 張潔）如何解決好醫(yī)保基金監(jiān)管問題，是醫(yī)療保障事業(yè)高質量發(fā)展的關鍵命題之一。青島市醫(yī)療保障局全力構建全領域、全流程的基金安全防線，務實管好用好人民群眾的“看病錢”“救命錢”。

由于醫(yī)保基金使用主體多、鏈條長、風險點多、監(jiān)管難度大，當前醫(yī)保基金監(jiān)管工作面臨的形勢依然嚴峻。為了讓基金監(jiān)管網扎得更密更牢，今年以來，青島市醫(yī)療保障局會同市人民檢察院、公安局、衛(wèi)生健康委、市場監(jiān)督管理局按照國務院《關于加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見》要求，始終把加強醫(yī)保基金監(jiān)管作為首要任務，堅持標本兼治、綜合施策，嚴厲查處各類違法違規(guī)違約使用醫(yī)保基金行為，切實維護醫(yī)保基金安全和廣大參保人員合法權益，取得良好成效。

截至今年11月底，青島共查處違法違規(guī)違約醫(yī)保基金1.25億元，處理違法違規(guī)違約定點醫(yī)療機構718家，解除、暫停醫(yī)保業(yè)務89家，行政處罰11起，向公安機關移送（報案）3起，向衛(wèi)健部門移送案件8起，向市場監(jiān)管部門移送案件5起，通過新聞媒體實名曝光典型案例17起。

日前，青島市醫(yī)療保障局召開醫(yī)療保障基金常態(tài)化監(jiān)管工作新聞發(fā)布會。會上，青島市醫(yī)療保障局黨組成員、副局長管仁成表示，青島市醫(yī)療保障局將繼續(xù)加強與人民檢察院、公安、衛(wèi)健和市場監(jiān)管等部門的協同聯動，對欺詐騙保行為敢于亮劍、敢于斗爭，以零容忍的態(tài)度持續(xù)打擊欺詐騙保，全力守護好廣大參保人看病就醫(yī)的“錢袋子”。

發(fā)布會現場，管仁成更是當眾公布手機號與微信號，表示社會各界一旦發(fā)現違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的情況，可以隨時向他反映。

青島市醫(yī)療保障局以零容忍的態(tài)度嚴厲打擊欺詐騙保行為，在常規(guī)檢查、專項檢查、預警檢查、飛行檢查等現場檢查監(jiān)管的基礎上，堅持對癥下藥，不斷“加法”，實現源頭規(guī)范、智能精準、行業(yè)自律等監(jiān)管成效，切實筑牢醫(yī)保基金監(jiān)管防護線。

以重點整治突破難點問題

跨省異地就醫(yī)直接結算，藥品耗材集中采購，醫(yī)保目錄調整……一系列改革舉措，讓群眾的就醫(yī)負擔大幅減輕，全民健康水平有力提升。為更好滿足群眾“有病能就醫(yī)，就醫(yī)能報銷”的需求，堅決守住醫(yī)保基金安全底線，必須進一步加強醫(yī)保基金監(jiān)管。

青島市醫(yī)療保障局按照國家醫(yī)保局《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》，持續(xù)聚焦典型性、頑固性、復雜性違法違規(guī)違約問題，采取不打招呼、直奔現場的方式對10個區(qū)市的18家定點醫(yī)療機構開展飛行檢查，查實違規(guī)資金3037萬余元。

今年初，市醫(yī)療保障局印發(fā)了《2023年全市醫(yī)保基金綜合監(jiān)管工作方案》,對全年醫(yī)保基金監(jiān)管各項行動進行部署。主要做了四個方面的工作：組織開展違規(guī)報銷死亡人員待遇專項工作。查實違規(guī)報銷死亡人員醫(yī)保待遇372人次，追回違規(guī)醫(yī)保基金14萬元。組織自查自糾。通過下發(fā)大數據分析規(guī)則，督導全市醫(yī)療機構開展自查自糾，主動退回醫(yī)保基金420萬余元。開展專項稽核檢查。結合日常稽核、投訴舉報、大數據分析等情況，重點鎖定精神類疾病醫(yī)院、長期護理機構等定點醫(yī)藥機構，下達稽核意見書268份，涉及違規(guī)金額4750萬余元。開展專項審核。針對骨科、康復類、省內異地醫(yī)療費等違規(guī)多發(fā)領域開展專項審核，查實違規(guī)費用640萬余元。

此外，在對全市定點醫(yī)藥機構的日常監(jiān)管力度方面，青島市借助智能監(jiān)控系統(tǒng)實現醫(yī)保費用審核全覆蓋，按月通過智能監(jiān)控系統(tǒng)排查審核疑點數據，智能審核系統(tǒng)共查處違規(guī)費用906萬余元；有序推進開展按比例抽審定點醫(yī)院的結算病歷的審核工作，抽審查實違規(guī)費用246萬余元。

“監(jiān)管手段+監(jiān)管理念”，精密提高監(jiān)管質效

守好人民的“看病錢”是醫(yī)保部門義不容辭的神圣職責，在此之下，則需要有關部門將監(jiān)督手段與監(jiān)督理念有機的結合。既要治標更要治本，要加快構建全方位、多層次、立體化的基金監(jiān)管體系，建立健全醫(yī)保基金監(jiān)管長效機制，形成不想騙、不能騙、不敢騙的高壓態(tài)勢。

讓智能監(jiān)控常態(tài)化。今年以來，青島市醫(yī)療保障局在國家標準規(guī)范基礎上，通過引入涵蓋智能審核、生物識別、大數據在內的應用技術，初步構建完成了全流程監(jiān)控體系。其中，住院患者簽到已覆蓋一級及以上醫(yī)療機構198家，簽到任務涉及152.8萬人次。醫(yī)師簽到已覆蓋一級及以上醫(yī)療機構217家，簽到任務涉及27.93萬人次。通過人臉識別和大數據分析技術，在醫(yī)院結算窗口、血透室出入口等重點區(qū)域安裝攝像頭，在參保人無感狀態(tài)下進行抓拍，對患者冒名就醫(yī)、醫(yī)院虛開項目等不合理行為進行監(jiān)控。

讓社會監(jiān)督常態(tài)化。今年4月份，青島市醫(yī)療保障局舉辦了醫(yī)保基金監(jiān)管集中宣傳月活動，增聘了社會監(jiān)督員，曝光了典型案例，組織定點醫(yī)藥機構簽訂了《維護醫(yī)保基金安全承諾書》。針對醫(yī)保領域不同主體開展基金監(jiān)管政策宣講30余場，印制宣傳海報12000余份，發(fā)放宣傳折頁20萬余份，宣傳帆布袋1萬余個，拍攝警示教育短視頻9部。

目前，青島市各級醫(yī)保部門都設立了舉報電話，如果發(fā)現違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的問題線索，可及時向市或區(qū)市醫(yī)保部門反映，對舉報查實的將根據有關規(guī)定給予舉報人最高20萬元的獎勵。

敢于亮劍：筑牢監(jiān)管“紅線”和“高壓線”

守護好人民的“看病錢”，把每一分“救命錢”都用在刀刃上，是全社會的共同責任，需要全社會的共同參與。對欺詐騙保“零容忍”，讓違法者得到應有懲戒。真正把醫(yī)療保障事業(yè)辦成讓人民群眾滿意的民生工程、民心工程。

對未按約定履行醫(yī)保服務協議的定點醫(yī)藥機構，醫(yī)保部門將根據不同違約情形和醫(yī)保協議約定，分別給予約談、通報、限期整改、納入年度考核、追回或拒付違規(guī)費用、暫停醫(yī)保基金撥付、暫停相關醫(yī)保業(yè)務、解除醫(yī)保服務協議等處理；對違規(guī)的責任醫(yī)保醫(yī)師，將根據不同違規(guī)情形和醫(yī)保醫(yī)師管理的有關規(guī)定，分別給予考核扣分、暫停半年或一年醫(yī)保服務資格的處理。

對醫(yī)保部門查實的欺詐騙保數額在6000元以上的定點醫(yī)藥機構或者參保人員，將依法移送公安機關追究刑事責任。其中，對構成詐騙醫(yī)保基金犯罪的責任醫(yī)保醫(yī)師，將被衛(wèi)生健康部門依法暫停或吊銷執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。同時，對因詐騙醫(yī)保基金被追究刑事責任的犯罪人員信息，相關司法機關將依法進行記錄并對外提供查詢。

未來，青島全市各級醫(yī)保部門將進一步壓實醫(yī)保行政部門監(jiān)管責任、壓實醫(yī)保經辦機構審核檢查責任、壓實定點醫(yī)藥機構自我管理主體責任、壓實行業(yè)部門主管責任、壓實地方政府屬地監(jiān)管責任，依法查處各種違法違規(guī)違約使用醫(yī)保基金行為。