“十二五”以來，為用好醫(yī)保基金這個“保命錢”，讓醫(yī)療保險發(fā)揮最大的效用，青島市在不斷探索和實踐的基礎(chǔ)上，在全省率先“破冰”醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，出臺了《青島市社會醫(yī)療保險辦法》，將原城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療三項醫(yī)保制度整合為“三險合一”、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的社會醫(yī)療保險制度。新制度在“基本醫(yī)療保險+大病醫(yī)療保險+大病醫(yī)療救助”的多層次框架下，在全國率先探索特藥特材、長期護理兩項子制度。

■城鄉(xiāng)統(tǒng)籌

農(nóng)村居民收到七項“紅利”

《青島市社會醫(yī)療保險辦法》實施之前，本市社會醫(yī)療保險有三個制度，分別是：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，參保302萬人，執(zhí)行《青島市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定》;城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，參保82萬人，執(zhí)行《青島市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》;新型農(nóng)村合作醫(yī)療，參保427萬人，執(zhí)行《青島市新型農(nóng)村合作醫(yī)療條例》。

隨著時間推移，三項制度分割設(shè)計、分別運行，實踐中存在不少問題：制度分設(shè)造成城鄉(xiāng)分割、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保差別待遇;三項制度的體系框架、保障項目、待遇水平和報銷目錄等不統(tǒng)一;經(jīng)辦管理信息系統(tǒng)不統(tǒng)一，造成部分人員重復(fù)參保、重復(fù)補貼，管理成本大。為解決這些問題，2014年1月市政府決定，將新農(nóng)合管理職能整體移交人力資源和社會保障部門，并要求對現(xiàn)有的三項醫(yī)療保險進行制度整合。

《青島市社會醫(yī)療保險辦法》將原有的三項醫(yī)療保險整合為職工社會醫(yī)療保險和居民社會醫(yī)療保險兩項保險，其中居民社會醫(yī)療保險整合了原城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新農(nóng)合兩項制度。具體包括住院、門診大病、門診統(tǒng)籌、大病醫(yī)療保險、大病醫(yī)療救助等待遇項目。

“三險合一”后，在參保范圍和籌資標準上，職工醫(yī)保維持不變，原城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合參保人群全部納入居民基本醫(yī)療保險范圍。2015年居民醫(yī)保個人繳費標準確定為：成年居民分兩檔，一檔每人350元，二檔每人110元。財政對選擇一檔繳費的居民每人補貼560元，二檔補貼440元。這一補貼標準在全國同類城市中屬較高水平。

前后兩個制度對比，受益最大的無疑就是農(nóng)村參保人。“我覺得這個新辦法不錯，雖然繳費是漲了些，但是待遇提升得大。”青西新區(qū)居民王榮對新醫(yī)保制度深有感觸。王榮告訴記者，因為他做過心臟支架手術(shù)，最關(guān)注的是門診大病，以前新區(qū)的門診大病報銷種類只有16種，但新醫(yī)保門診大病病種增加到了54種，根據(jù)新辦法，職工和居民參保人執(zhí)行統(tǒng)一的門診大病病種范圍，這讓農(nóng)村參保人得到實惠。

市社保局相關(guān)負責人介紹，新農(nóng)合消失后，農(nóng)村參保人向“城”看齊，新的醫(yī)保辦法給農(nóng)村居民帶來七項“紅利”：農(nóng)村參保人享大病保險不分病種，同城鎮(zhèn)參保人一樣可享受特藥特材待遇，用藥報銷范圍從原來的900余種擴大到2400余種，門診大病病種范圍城鄉(xiāng)統(tǒng)一，增加生育醫(yī)療保險待遇，提升了兒童醫(yī)保待遇，也可享受長期護理待遇。