慢性病已成為威脅群眾健康的“隱形殺手”。如何讓慢病患者早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)，在治療中少走彎路，出院后持續(xù)獲益？依托城陽(yáng)區(qū)緊密型醫(yī)共體平臺(tái)，青島市城陽(yáng)人民醫(yī)院以其在全國(guó)率先創(chuàng)建“三高共管”等領(lǐng)先模式與多科室資源，持續(xù)深化了全周期慢病管理體系，顯著提升了慢病管理的效能。通過(guò)將內(nèi)分泌科在“三高共管”方面的成熟經(jīng)驗(yàn)，系統(tǒng)化地融入并賦能于醫(yī)共體的整體架構(gòu)，有效地帶動(dòng)了區(qū)域內(nèi)慢病管理路徑的整合與優(yōu)化，形成了一條“以急危重癥為切入點(diǎn)，以全程管理為鏈條，以多學(xué)科協(xié)作為支撐”的路徑，實(shí)現(xiàn)了從“治病”到“防病”的跨越，持續(xù)推動(dòng)了區(qū)域慢病綜合防控能力的提升。

醫(yī)共體為基、三高共管先行，筑牢慢病全程防線

作為城陽(yáng)區(qū)緊密型醫(yī)共體的牽頭單位，青島市城陽(yáng)人民醫(yī)院以“三高共管、六病同防”醫(yī)防融合模式為切入點(diǎn)，持續(xù)推動(dòng)全區(qū)慢病管理體系建設(shè)。早在2018年，醫(yī)院內(nèi)分泌科作為最先開(kāi)展慢病管理的科室在全國(guó)率先創(chuàng)新開(kāi)展三高共管項(xiàng)目，建立起覆蓋社區(qū)、門(mén)診、住院患者的“3+1”全流程管理模式。2019年，在青島市衛(wèi)健委的推動(dòng)下，“三高共管、六病同防、醫(yī)防融合”模式在全區(qū)全面落地實(shí)施，并得到快速發(fā)展。在這一模式下，醫(yī)共體內(nèi)部實(shí)現(xiàn)信息互聯(lián)互通，對(duì)基層篩查出的異常患者，由家庭醫(yī)生建檔立冊(cè)、制定個(gè)性化服務(wù)包，并依托三高中心及基地開(kāi)展定期并發(fā)癥篩查。同時(shí)，醫(yī)共體內(nèi)部實(shí)現(xiàn)專家下沉、技術(shù)共享，形成“基層篩查—中心診療—全程管理”的服務(wù)閉環(huán)，真正讓患者“少跑腿”的綠色通道。

“近期我們通過(guò)社區(qū)篩查發(fā)現(xiàn)一位需住院的老年糖尿病患者，信息經(jīng)平臺(tái)實(shí)時(shí)共享，患者直接通過(guò)‘綠色通道’辦理入院，省去門(mén)診重復(fù)檢查環(huán)節(jié)。”內(nèi)分泌科護(hù)士長(zhǎng)孫麗蘋(píng)介紹，類(lèi)似案例已成為常態(tài)，體現(xiàn)了三高共管醫(yī)防融合慢病綜合服務(wù)管理模式在慢病全程管理中的高效協(xié)同優(yōu)勢(shì)，同時(shí)，持續(xù)深化延伸開(kāi)展醫(yī)共體模式，讓患者直接對(duì)接到病床，無(wú)縫接受最專業(yè)的治療。

“14床今天的食譜是饅頭、清炒油菜、清炒菠菜和小豆腐；20床的食譜是花菜炒肉、白菜粉條燉五花肉”，在病區(qū)管理中，患者每日收到根據(jù)身高、體重、活動(dòng)強(qiáng)度定制的個(gè)性化食譜，醫(yī)護(hù)人員在查房過(guò)程中開(kāi)展“一對(duì)一”健康宣教，精準(zhǔn)滿足患者住院期間的各類(lèi)需求。

呼吸內(nèi)科線上線下聯(lián)動(dòng)，夯實(shí)醫(yī)共體服務(wù)根基

在呼吸內(nèi)科的微信管理群中，患者與醫(yī)護(hù)人員實(shí)現(xiàn)“實(shí)時(shí)互動(dòng)、有問(wèn)必答、無(wú)話不談”。這個(gè)匯聚400多位患者的“健康家園”，已成為呼吸慢病重癥患者出院后延續(xù)管理、高危人群實(shí)時(shí)干預(yù)的“云端哨所”。

“很多患者出院后最怕‘沒(méi)人管’，曾有老人因自行停藥導(dǎo)致病情反復(fù)入院。”護(hù)士長(zhǎng)苗靈月表示，微信群的活躍推動(dòng)了醫(yī)院優(yōu)化線下服務(wù)機(jī)制。科室建立“線上線下+院外院內(nèi)”雙輪驅(qū)動(dòng)機(jī)制：每月組織高頻問(wèn)題專題講座，對(duì)復(fù)雜病情患者開(kāi)展上門(mén)隨訪，對(duì)需轉(zhuǎn)診患者開(kāi)啟“綠色通道”。

“線上是‘前哨站’，讓我們提前洞察患者需求，把管理做在前面。”苗靈月表示，多項(xiàng)舉措顯著提升了患者的用藥依從性與治療信心。

“國(guó)家隊(duì)”專家常態(tài)化進(jìn)駐，提升醫(yī)共體服務(wù)能級(jí)

自2025年3月起，北京大學(xué)人民醫(yī)院專家團(tuán)隊(duì)“組團(tuán)式”進(jìn)駐城陽(yáng)人民醫(yī)院，常態(tài)化開(kāi)展坐診、手術(shù)、查房、疑難病例討論等工作，讓市民在家門(mén)口即可享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。

“過(guò)去要去北京、上海看的病，如今在城陽(yáng)就能解決。”患者劉先生感慨道。北大專家的到來(lái)，不僅提升了診療水平，也增強(qiáng)了患者對(duì)醫(yī)共體醫(yī)療服務(wù)的信任。

織密三級(jí)健康網(wǎng)，暢通醫(yī)共體惠民生

基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、分級(jí)診療、上下聯(lián)動(dòng)……近來(lái)，青島市城陽(yáng)人民醫(yī)院統(tǒng)籌推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)，覆蓋城陽(yáng)區(qū)第三人民醫(yī)院、四家街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和133家村集體衛(wèi)生室，形成“區(qū)人民醫(yī)院為龍頭、社區(qū)為樞紐、村室為基礎(chǔ)”的三級(jí)服務(wù)體系。通過(guò)專家下沉、資源整合、信息互通，落實(shí)青島市“區(qū)域資源整合+三級(jí)醫(yī)院包聯(lián)”模式，醫(yī)共體不斷強(qiáng)化組織管理，創(chuàng)新“領(lǐng)導(dǎo)包聯(lián)、專員駐點(diǎn)、醫(yī)生結(jié)對(duì)”三級(jí)責(zé)任體系，組建多學(xué)科巡回醫(yī)療團(tuán)隊(duì)持續(xù)提升基層服務(wù)能力。

設(shè)立轉(zhuǎn)診綠色通道，醫(yī)院成立“轉(zhuǎn)診服務(wù)中心”，配備專職協(xié)調(diào)人員，負(fù)責(zé)統(tǒng)一接收、協(xié)調(diào)跟蹤所有轉(zhuǎn)診事宜，對(duì)醫(yī)共體內(nèi)上轉(zhuǎn)患者實(shí)行“三優(yōu)先（優(yōu)先就診、優(yōu)先檢查、優(yōu)先住院）”政策，顯著改善居民就醫(yī)體驗(yàn)。未來(lái)，醫(yī)院將進(jìn)一步拓展“社區(qū)—醫(yī)院—家庭”三級(jí)網(wǎng)絡(luò)，完善慢病全程管理，推動(dòng)醫(yī)共體從形式整合邁向?qū)嵸|(zhì)統(tǒng)一。

從“治病”到“防病”，從“單打獨(dú)斗”到“體系作戰(zhàn)”，青島市城陽(yáng)人民醫(yī)院將持續(xù)推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)從“以疾病為中心”向“以健康為中心”轉(zhuǎn)型，讓慢病管理、醫(yī)共體建設(shè)成果真正惠及更多百姓。”文/記者 叢黎